銀屑病性關節炎

概述

銀屑病關節炎(PsA)是一種與銀屑病相關的炎性關節病，有銀屑病皮疹并伴有關節和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙。部分患者可有骶髂關節炎和(或)脊柱炎，病程遷延，易復發。晚期可有關節強直。約75%的患者皮疹出現在關節炎之前，同時出現者約15%，皮疹出現在關節炎后的患者約10%。該病可發生于任何年齡，高峰年齡為30～50歲，無性別差異，但脊柱受累以男性較多。

多數緩慢發病，約1/3患者可以起病較急，伴發熱等全身癥狀。起病前通常無明顯誘因，少數可以先有關節外傷史，然后局部出現銀屑病關節炎。

臨床表現

除四肢外周關節病變外，部分可累及脊柱。有時也可轉成慢性關節炎及嚴重的殘廢。依據臨床特點，關節炎分為五種類型，60%類型間可相互轉化，合并存在。

1.關節

(1)單關節炎或少關節炎型 占70%，以手、足遠端或近端指(趾)間關節為主，膝、踝、髖、腕關節亦可受累，分布不對稱，因伴發遠端和近端指(趾)間關節滑膜炎和腱鞘炎，受損指(趾)可呈現典型的臘腸指(趾)，常伴有指(趾)甲病變。約1/3甚至1/2此型病患者可演變為多關節炎類型。

(2)對稱性多關節炎型 占15%，病變以近端指(趾)間關節為主，可累及遠端指(趾)間關節及大關節，如腕、肘、膝和踝關節等。

(3)殘毀性關節型 約占5%，是銀屑病關節炎的嚴重類型。好發于20～30歲，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指節常有望遠鏡式的“套疊”現象，關節可強直、畸形，常伴發熱和骶髂關節炎。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴重，為膿皰型或紅皮病型。

(4)遠端指間關節型 占5%～10%，病變累及遠端指間關節，為典型的銀屑病關節炎，通常與銀屑病指甲病變相關。

(5)脊柱病型 約5%為年齡大的男性，以脊柱和骶髂關節病變為主(常為單側或節段性)，下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕，脊柱炎表現為韌帶骨贅形成，嚴重時可引起脊柱融合，骶髂關節模糊，關節間隙狹窄甚至融合，可影響頸椎導致寰椎和軸下不全脫位。

2.皮膚

皮膚銀屑病變好發于頭皮及四肢伸側，散在或泛發分布。尤其肘、膝部位皮損多見，表現為丘疹或斑塊、圓形或不規則形。表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發亮的薄膜，除去薄膜可見點狀出血。35%的患者皮膚病變的嚴重性和關節炎癥程度有相關性。

3.指(趾)甲表現

約80%銀屑病關節炎患者有指(趾)甲病變，而無關節炎的銀屑病患者指甲病變僅占20%。最常見的指甲病變是頂針樣凹陷。其他表現有指甲脫離，甲下角化過度、增厚、橫嵴及變色。

4.關節外表現

少數有發熱、體重減輕和貧血等。系統性損害如結膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等;其他少見的表現包括炎性腸病、主動脈瓣關閉不全、上肺纖維化、罕見淀粉樣變。附著點炎見于跟腱和跖腱膜附著部位。

檢查

1.血清學

本病缺乏特異性檢查，病情活動時血沉加快，C反應蛋白增加，IgA、IgE增高，補體水平增高等。類風濕因子陰性，5%～16%患者出現低滴度的類風濕因子。2%～16%患者抗核抗體低滴度陽性。約半數患者HLAB-27陽性，且與骶髂關節和脊柱受累顯著相關。

2.影像學檢查

(1)周圍關節炎　骨質有破壞和增生表現。手和足的小關節呈骨性強直，指間關節破壞伴關節間隙增寬，末節指骨莖突的骨性增生及末節指骨吸收，近端指骨破壞變尖和遠端指骨骨性增生的兼有改變，造成“帶帽鉛筆”樣畸形。受累指間關節間隙變窄，融合，強直和畸形。長骨骨干絨毛狀骨膜炎。

(2)中軸關節炎　多表現為單側骶髂關節炎，關節間隙模糊、變窄、融合。椎間隙變窄、強直，不對稱性韌帶骨贅形成，椎旁骨化，特點是相鄰椎體的中部之間的韌帶骨化形成骨橋，呈不對稱分布。

鑒別

1.瑞特綜合征 二者的皮損、指甲改變頗為相似，但瑞特綜合征有尿道炎和結膜炎，男性病人多有前列腺炎。在累及關節方面，雖然二者都表現為非對稱性關節炎，但瑞特綜合征多累及下肢負重大關節，而本病多累及遠端或近端指間關節。瑞特綜合征起病前2周左右常有腹瀉或尿路感染史，銀屑病性關節炎則多有皮膚銀屑病史。

2.類風濕關節炎 二者不僅臨床表現相似，而且可以并存，應注意鑒別。若血清類風濕因子陽性。且效價很高或有皮下結節，多為類風濕關節炎。若先有皮膚損害，以后每次關節癥狀發作均與皮膚損害的出現有關，即應考慮為銀屑病性關節炎。

3.痛風 銀屑病活動期病人血尿酸常增高。其關節炎若表現為急性單關節或少關節滑膜炎，并有高尿酸血癥時，易誤診為痛風。但痛風有典型的發作史，發作前病人常有過度疲勞、暴飲暴食、酗酒等誘因，并對秋水仙堿治療有效。慢性反復發作常有痛風石形成。